Aramıza tekrar hoşgeldiniz demek istiyorum...Umarım bizlerle olursunuz...

iyi düşincelerinize sağolun. fakat benim label ile alay edilmesi beni kızdırıyor. buraya diploma tarayınca yapışyırmayı yazın bir taneniz. ayrıca bir makale daha var erken evre AC ile ilgili


ERKEN EVRE AKCİĞER KANSERİ CERRAHİSİ ÖNCESİ İNDÜKSİYON KEMOTERAPİ UYGULANMASI; YENİ YAKLAŞIM



K.M.W.Pisters, MD, R.J.Ginsberg, MD, D.J.Giroux, MS, J.B.Putnam, Jr, MD et al.

( J Thorac Cardiovasc Surg 2000:119:429-39)



Hazırlayan: Dr. Ali Kılıçgün



Amaç: Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanserli (KHDAK) hastalarda perioperatif paklitaksel ve karboplatin ile kemoterapi uygulamasının cevap oranı, toksisite, rezektabilite oranı ve cerrahi morbidite ve mortalite oranlatı faz II çalışma ile değerlendirmektir.

Metod:Mediastinoskopi sonucu negatif olan ve indüksiyon kemoterapi ve cerrahi için yeterli medikal parametrelere sahip hastalar çalışmaya alındı. Superior sulkus tümörleri çalışmaya alınmadı.Preoperatif kemoterapi paklitaksel 225 mg/m2 ( 3 saatlik infüzyon) ve carboplatin 21 günlük arayla 2 kür uygulandı.Komplet rezeksiyon uygulanan hastlara postoperatif 3 kür kemoterapi planlandı.

Sonuçlar:Haziran 1996 ile temmuz 1998 yılları arasında 94 hasta çalışmaya alındı.65 hasta (%69) erkek ortalama yaş 64 idi(34-79). İndüksiyon kemoterapi sonrası (İKT) 53 hastada major cevap (94/53 %56) alındı.88 hastaya cerrahi eksplorasyon yapıldı ve 81 hastaya (%86) komplet rezeksiyon yapıldı. Opere edilemeyen hastaların dağılımı şöyle idi; 3 hastada progresyon, 1 hasta klinik irrezektabl, 1 hasta ex, 1 hasta takip dışı. 2 postoperatif ölüm gerçekleşti. 6 hastada patolojik tam yanıt gerçekleşti.90 hastaya (%96) preoperatif kemoterapi planlanmışken postoperatif hastaların %45 i kemoterapi alabildi.Kemoterapi ve cerrahi sırasında beklenmeyen morbidite gelişmedi. 1 yılllık sağkalım %85 olurken ortalama sağkalım henüz hesap edilebilecek uzunlukta olmadı.

Tartışma:Paklitaksel ve carboplatin ile yapılan indüksiyon kemoterapisi erken evre KHDAK hastalarda kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları ve yüksek cevap oranları ile uygulanabilir. Erken evra akciğer kanserli hastalarda prospektif randomize 3 kür kemoterapi ve cerrahi ile tek başına cerrahiyi karşılaştıran çalışma planlanmaktadır.



GİRİŞ

1999 yılında ABD’nde 171 600 yeni akciğre kanserli hastaya teşhis konmaktadır.Bunların % 80 i KHDAK olgulardır.Metastatik hastalık çok olmakla birlikte çoğunluğuda operasyon potansiyeline sahiptir. Cerrahi rezeksiyona rağmen klinik evre T2N0, T1-2N1, ve T3N0-1 5 yıllık sağkalımlar düşüktür.( %38,%34,%24,%22 ve %9).Postoperatif radyoterapi, kemoterapi veya birlikte uygulanması rezektabl KHDAK de hayal kırıklığı yaratmaktadır. Lokal ileri hastalığın tedavisinde cerrahi veya radyoterapi öncesi Cisplatin tabanlı İKT nin sağkalımı artırdığı gösterilmiştir. Sağkalım süreleri sonuçları ve postoperatif tedavi yetersizliği erken evre KHDAK de perioperatif kemoterapiyi içeren çalışmlar yapmayı gerektirmektedir.

Pakltaksel ve karboplatin kemoterapi rejimi metastatik KHDAK li olgularda yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu kombinasyon iyi tolere edilmektedir.En ciddi toksisite nötropeni ve periferal nöropatidir ve hastaların az bir kısmında görülür. Bu çalışma ve yapılan tüm çalışmalar paklitaksel ve carboplatin kombinasyonun iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir.3 saatlik paklitaksel infüzyonu yapılıyor ve bunu ayaktan hastalara yapılabiliyor ve bu veriliş şekli 24 saatlik düşük doz infüzyondan daha myelosupresif değildir.

Preoperatif 2 kür İKT planlanmasının nedeni metastatik hastalıkta 2 kür kemoterpi sonucu iyi cevap alınıyor olması ve cerrahi öncesi çok gecikmeden kaçınılmak istenmesidir.Postoperatif 3 kür uygulanmasının sebebi Roth ve arkadaşlarının evre III hastalıkta öneriliyor olmasıdır.

Çalışmanın ana amacı erken evre KHDAK li olgularda perioperatif paklitaksel ve karboplatin kemoterapi rejiminin cevap ve toksisite oranı, rezektabilite oranı komplet yanıt ve cerrahi mortalite oranını tespit etmektir. İkincil amacımız prospektif perioperatif kemoterapi+ cerrahi ile tek başına cerrahiyi karşılaştıran çalışmalara fikir vermektir.



METOD

Haziran 1996 ile temmuz 1998 yılları arasında histolojik tipleri belirlenmiş KHDAK li 94 hasta çok merkezli çalışmaya alındı.Hastaların klinik evresi T2N0, T1-2N1, ve T3N0-1 idi.Anamnez, fizik muayene, rutin laboratuar değerlendirmesi, BT, bronkoskopi, mediastinoskopi yapıldı.Klinik T evresi BT ile tanımlandı.Nodal evrelendirme mediastinoskopi ve BT ile yapldı. BT de 1 cm den büyük lenf nodları olan hastalara mediastinoskopi yapılarak negatif sonuçlar alındı.Klinik olarak N1 lenf nod tutulumu radyolog tarafından BT de kısa çapı 1 cmden geniş olanlar kabul edildi.Superior sulkus tümörleri çalışmaya alınmadı.Hastaların daha önce kemoterapi ve radyoterapi görmemiş olmaları, 18 yaşından büyük olmaları ve zubord performans skalasının 0 yada 1 olmaları ve yeterli hematolojik,renal ve hepatik fonksiyonlara sahip olmaları gerekmekte idi.

Rezaksiyon sonrası beklenen Fev 1 değerinin 1 litrenin üzerinde olmalıdır.

Hastalardan ve ilgili bilim dallarından izinler alındı.

Hastaların tedavi öncesi değerlendirilmesi; BT ( toraks ve üst batını-adrenalleri-içerecek şekilde), PA ve lateral akciğer grafisi, EKG, SFT, AKG, DLCO, bronkoskopi, mediastioskopi ve rutin laboratuar testleri içermekte idi. Klinik bulgusu olan hastalara beyin ve kemik görüntülemeleri yapıldı.Tüm toksisiteler Southwest Oncology Group toksisite kriterlerine göre derecelendi.

Tedavi Planı

Preoperatif Kemoterapi:

Uygun hastalarda 2 kür kemoterapi paklitaksel (225 mg/m2) 3 saatlik infüzyon(iv) ve karboplatin paklitaksel infüzyonunun ardından ½ saat sonra 21 gün arayla uygulandı.İkinci kür kemoterapi öncesi laboratuar testleri ve toraks grafileri tekrarlandı. 1. ve 2. kür sonrası progresyon görülen hastalar tedavi protokolünden çıkarıldı ve onlara cerrahi eksplorasyon önerildi. Tüm hastalara İKT öncesi premedikasyon uygulandı;dexamethasone, H2 antagonist, difenhidramin yapıldı.Bnların dozları kemoterapi toksisitesine göre ayarladı. Komplet yanıt kemoterapi sonrası radyografik bulguları tam rezole olan hastalar olarak tanımlandı. Parsiyel yanıt tm çapında %50 veya daha fazla azalma görülmesi olarak tanımlandı.Diğer hastlar stabil kabul edildi.

Cerrahi:

Progresyon görülmeyen hastalara 2.kür kemoterapi’den 3-6 hafta sonra torakotomi yapıldı.2.kür kemoterapiden 2 ve 6 hafta sonra hasta tekrar değerlendirildi. Bu amaçla SFT, EKG, X-ray, CT scan(toraks+üst abdomen) tekrar edildi.

Torakotomide rezeksiyon şekli operasyondaki cerrahın kararına göre oldu.Rezeksiyon boyutları makroskopik ve mikroskopik negatif cerrahi sınır olacak şekilde yapıldı.Wedge rez. ve segmentektomiden kaçınıldı.Tüm hastaların hiler lenf nodları diseke edildi ve komplet mediastinal lenf nodu biopsisi yapıldı.Sağ taraf 2,4,7,8,9,10 sol 4,5,6,7,8,9,ve 10 olacak şekilde.

Postoperatif kemoterapi ve takip:

Komplet rezeksiyon yapılamayan (R1,R2) ve pozitif mediastinal lenf nodu tespit edilen, T4 hastalığı olan, tedavi sırasında metastatik hastalık gelişen hastalar protokolden çıkarıldı.Kabul edilemeyen morbidite gelişen hastalar çalışmadan çıkarıldı.Tüm hastalar rekürrens, uzun dönem toksisite ve sağkalım açısından takip edildi. Komplet rezeksiyon yapılan ve progresyon görülmeyen indüksiyon kemoterapisi alan hastalara postoperatif 3 kür paklitaksel ve karboplatinden oluşna kemoterapi rejimi torakotomiden 8 hafta sonra uygulandı.Hastalar protokolün tamamlanmasından sonrailk yıl 3 ayda bir,sonra 6 ayda bir anamnez, fizik muayene ve radyografilerle takip edildi.

İstatistik:

Ana amaç erken evre KHDAK li (1B,II,seçilmiş IIIA) olgularda perioperatif paklitaksel ve karboplatinden oluşan kemoterapi rejiminin uygunluğunu değerlendirmektir.Cevap oranı, toksisite, patolojik komplet yanıt, rezektabilite, cerrahi morbidite ve mortalite oranı 80 hastada doğru olarak %11 hata ile tahmin edildi.Çalışmanın ön değerelendirmesi uygun ve cerrai uygulanmış 20 hastanın 1 ay takibi ile yapıldı.Beklenmedik morbidite ve mortalite gözlenmemesi üzerine çalışmaya devam edildi.Hastaların nüks ve ölüm zamanları çalışma kayıt zamanına göre hesap edildi.Tüm hastalar ölene dek takip edildi.



SONUÇLAR



Çalışmaya 94 hasta alındı ortalama yaş 64 idi.65 (%69) hasta erkek idi.(tablo I) Hastaların Zubrod skalası 0 ve 1 idi.Evreler şöyle idi;T2N0:42, T1N1:1,T2N1:27,T3N0:17, T3N1:7 hasta.Skuamöz hücreli ca en sık histolojik tip idi(%44). 12 hastada LDH yüksekliği mevcut idi.

İndüksiyon Kemoterapisi:(İKT)

90 hastaya İKT uygulandı.4 hastaya İKT tamamlanamadı. 3hastada paklitaksel alerjisi görüldü ve 1 hasta CVA geçirdi.

İndüksiyon Kemoterapiye Cevap:

1 hastada klinik komplet yanıt 52 hastada parsiyel yanıt gözlendi.Yüksek klinik yanıt oranı %56 olarak gerçekleşti.32 hastada stabil hastalık gözlendi(%34) ve 3 hastada progresyon görüldü. 6 hastanın İKT ye cevabı değerlendirilemedi.2 hastada paklitaksel reaksiyonu görüldü, 2 hastda yetersiz radyoloji bilgi mevcuttu, 1 hasta takip dışı kaldı, 1 hasta ex oldu.

Cerrahi Tedavi:

88 hastaya cerrahi uygulandı(%94). 81 hastaya komplet rezeksiyon yapıldı. Lobektomi 68 hasta, pnömonektomi 13,bilobektomi 4,eksploratris 2 , wedge rezeksiyon 1 hastaya yapıldı.Patolojik komplet yanıt 6 hastada görüldü. Patolojik evre hastaların %48’inde klinik evreye göre daha düşük, %16 aynı, %36 daha ileri evre olarak sonuçlandı. Patolojik evresi daha düşük bulunan 42 hastanın 30 u(%71) indüksiyon kemoterapisine major radyolojik yanıt alınan hastalardı. Evresi aynı kalan veya artmış olan hastaların ise %50 si İKT major yanıt alınan hastalardı.

Postoperatif tedavi:

43 (%46) hasta postoperatif kemoterapi almadı. Bunlardan 28 hastadan 19 u cerrahi-patolojik bulgulardan dolayı, 6 hasta cerrahi yapılmayan, 3 hasta ise paklitaksel reaksiyonu görülen hasta idi. 15 hasta ise 6 hasta postop iyileşmenin uzaması ve komplikasyonlar, 2 hasta zayıf performans, 2 hasta postop ölüm, 1 hasta nöropati, 1 hasta karaciğer enzim yüksekliği, 1 hasta metastaz saptanması, 1hasta takip dışı, 1 hasta yetersiz data nedeniyle postoperatif kemoterapi almadı.42 hasta postoperatif planlanan 3 kür kemoterapi aldı. 8 hasta ( bitkinlik (3), nöropati(2), uygulama hatası (1), radyoterapiye karar verilmesi(1), bilinmeyen nedenle(1) hasta) 2 kür postoperatif kemoterpi alabildi. 1 hasta nöropati nedeni ile 1 kür postoperatif kemoterapi alabildi. Potansiyel olarak postoperatif kemoterpi alabilecek 66 hastadan 42 (%64) si 3 kür alabildi.

Tedavi ile ilişkili komplikasyonlar:

İKT sırasında görülen komplikasyonlar; 3 hasta grade 3-4 paklitaksel hipersensitivite reaksiyonu, 1 hasta ciddi anemi ve trombositopeni, grade 3-4 nötropeni hastaların %35 inde görüldü; fakat febril nötropeni eklenmedi.%41 hastada bitkinlik görüldü. %28 ( 26 hasta) grade I, %24 gr II, % 5 gr III myalji-artralji görüldü. Komplikasyonlar genelde 1 hafta içinde kayboldu. Bulantı kusma nadir görüldü.4 hastada orta derecede periferal nöropati görüldü.

İKT sırasında 1 hastada ölüm gözlendi. Bu 71 yaşında kadın hasta kemoterapi ile ilişkili komplikasyolardan iyileşme sonrası serebrovasküler olay nedeni ile oldu.

Cerrahi morbidite; Solunum fonksiyon testlerinde önemli değişiklik gözlenmedi. Postopertaif 2 ölüm gerçekleşti. 1 hasta klinik T2N1 idi, komplet rezeksiyon sonrası T2N0 olarak evrelendirilmişti.61 yaşında erkek hasta idi.İKT’ye parsiyel yanıt sonrası lobektomi komplet rezeksiyon yapılmış idi.Ateş ve entübasyon gerektiren solunum yetmezliği gelişti.Uzun bir yoğun bakım sonrası ex oldu.İkinci hasta 69 yaşında erkek hasta klinik T2N0 idi.Pnömonektomi sonrası (komplet rez) T2N2 olarak evrelendi.Postop 1. gün pulmoner emboli sonucu ex oldu.Postop kemoterapi beklenmedik toksisite gelişmedi.

Sağkalım: 94 hasta 1yıllık %85 2 yıllık %56 olarak gerçekleşti.Ortalama sağkalım hesaplanamadı.



TARTIŞMA

Yalnızca cerrahi uygulanan T2N0,T1N1, T2N1,T3N0,T3N1, KHDAK li hastalarda 5 yıllık sağkalım düşüktür(%38-9). Postoperatif kemoterapi eklenmesinin surviye katkısı %5 veya daha az olmaktadır. Postoperatif radyoterapinin ise survi arttırdığı gösterilmemiştir.

Geçmiş dekadda indüksiyon kemoterapisi radyoterapi ile veya yalnız takiben cerrahiyi içeren faz II çalışmalar evre III hastalıkta yapılmıştır. İKT’nin potansiyel avantajları şunlardır; 1.Mikrometastatik hastalığın erken kontrolü 2.Primer tümör boyutlarının küçültülmesi 3.Hastanın onayı 4.ve iyi tolere edilebilmesi için hastanın rızası Bir merkezde evre IV hastalıkta uygulanmış ve yüksek yanıt alınmış.Evre III hastalıkta yapılan çalışmalarda komplet rezeksiyon oranı %50 ile %70 arasında komplet yanıt %5 ile %15 arasında olmuştur.Patolojik komplet yanıtın uzun dönem sağkalım sağladığı görülmüştür. Medyan sağkalım 18-24 ay 5 yıllık sağkalım %15-25 arasında bildirilmiştir.

Evre IIIA KHDAK’inde İKT ve cerrahiyi içeren 2 prospektif randomize çalışma yapılmış, İspanya ve M.D.Anderson çalışması.Cisplatin tabanlı kemoterapi preo ve postop 3 kür uygulanmış. Potoperatif radyoterapi İspanya çalışmasında tüm hastalara, M.D.A. çalışmasında ise inkomplet rezeksiyon yapılanlara uygulanmış. Her iki çalışmada İKT’nin sağkalımı önemli derecede arttırdığı görülmüştür. Uzun dönem takip gerekmektedir.

Evre III KHDAK’de cerrahi öncesi İKT uygulanmasının iyi sonuçları erken evredede İKT nin değerlendirilmesini içeren çalışmalar başlamasına neden olmuştur. Depierre ve ark. Fransada yaptıkları randomize çalışmanın ilk sonuçları bildirilmiştir. İKT mitomisin, ifosfamid ve cisplatin ile yapılarak cerrahi uygulandı ve yalnızca cerrahi uygulanan hastalar karşılaştırıldı(IB,II,IIIA). 355 hasta çalışmaya alınmış, 188 hasta evre I ve II, 167 hasta evre IIIA imiş.Patolojik tam yanıt 19 hastada (%11), patolojik evre geriletme ('downstaging') 95 hastada (%54) kemoterapi ile sağlanmış. Medyan survinin 10 ay daha iyi olduğu görülmüş (26-36 p:0.11)Postoperatif morbidite kombine çalışmada arttığı, özellikle fistül ve ampiyemde görülmüş.Mortalite oranında anlamlı fark gözlenmemiş.

Lokal rekürrens oranında fark görülmezken uzak metaztasta azalma görülmüş. Hastalıksız sağkalım kemoterapi kolunda önemli miktarda uzamış.

Çok merkezli evre III hastalıkta cisplatin tabanlı faz II çalışmalarda %56 klinik yanıt oranı gözlenmiştir. Bununla birlikte inoperable hastalarda paklitaksel-carboplatin kullanımında cisplatin-etoposide kombinasyonuna göre %22 daha fazla yanıt gözlenmiştir.Patolojik komplet yanıt cisplatin tabanlı tedavide evre III hastalıkta %6 daha az olmuştur.

Bu çokmerkezli faz II çalışma paklitaksel-carboplatin ile indüksiyon kemoterapisi erken evre KHDAK de uygulanabilir ve güvenlidir.Cevap oranı ve patolojik bulgular bu yaklaşımın erken evre rezeke edilebilir KHDAK’de sağkalımı artırdığını göstermiştir.

Tek başına cerrahi ile paklitaksel ve carboplatin ile indüksiyon kemoterapisi sonrası cerrahiyi karşılaştıran faz III çalışma planlanmıştır.

Selam arkadaşlar,
Emin Bey, bilgilendirme yazılarınız için teşekkür ederiz,hepimiz yetişkin insanlarız sonuçta ve eminim ki birçoğumuzda bırakmaya çok kere niyetlenip tekrar başlamışızdır,kimimizde başarılı bir şekilde bırakabilmiştir.Benim düşüncem olarak insan doğasında var olan ve hayatımızı şekillendiren alışkanlıklarımızdan kurtulmak pek kolay olamıyor maalesef.
Hepimizin yaşantısı türlü türlü sevinçler, mutluluklar,acılar,kaygılar,endişelerle harmanlanmıştır.Bunların arasından istediklerimizi seçip alamıyoruz,hepsini birlikte yaşıyoruz.Bu yüzden içenlerimizin birçoğu, gerçekten fiziksel bir bağımlılık,duygusal bir destek ya da bir kimlik arayışı içinde midir?Zannedersem bu durumda herkes için farklıdır,örneğin ben, içki içmiyorum,yani hiç bir zaman aramıyorum,arkadaşlarla bazen yemekli toplantılarda bir iki kadeh içmemde beni bağımlı bir duruma getirmedi,ya da duygusal bir durumda iken de içkiyi aramıyorum.Kimimiz, içici olarak, sadece dudak tiryakisidir,kimimizde güzel bir yemekten keyif aldığı kadar sigaradan da keyif alıyor olabilir.
Sonuç olarak, bu hayat harala gürelesinde,sağlığımızı dolayısıyla içmeyenlerin sağlıklarıyla da ilgilendiğiniz için tekrar teşekkür ederim ama,demokratik bir ortamda herkesin doğruları,kendi doğrularıdır,bunu değiştiremeyiz.Her ne kadar günlük hayatımızda düşünsel olarakta bize uymayan şeyleri istemesekte,fiziksel ya da düşünsel olarak hergün katlanmak zorunda kaliyoruz.Selim arkadaşımın söylediklerine ilaveden,bir elde beş farklı parmak izi bulunuyor,hiçbirimizin bir diğerimize ne kızmaya ,ne aşağılamaya nede hor görmeye hakkı vardır ,lütfen birbirimize kızıp sinirlenmeyelim,olumsuz yazılara cevap vermek zorunda değiliz, bu da güzel bir davranış biçimidir,sigara içmemek kadar,sevgilerimle

Bende sigara içiyorum son 1 , 2 aydır bırakayım diyorum ama şimdilik değil diyorum sonra kendi kendime.
Daha önde 10 ay ve 8 ay olarak 2 sefer bıraktım inanın bu bırakmalarımda uyku düzenimden tutun daha hızlı düşünmeye kadar çok faydasını gördüm. Neden tekrar başladım bir hiç uğruna neden başladığımı bile bilmiyorum. ama bırakıreken ikisindede bir anda bıraktım ilk 15 gün kendimi oruçlu gibi hissediyordum ama sonraları sonraları düzene giriyor .
Kesin olarak şunu söylüyorum sigara beni yavaş yavaş öldürüyor çok yavaş öldürdüğü için bunun farkına varıyorum fakat sanki birşey olmaz tavırları ile içmeye devam ediyorum..
Bir önerim olacak
Formumuzda sigarayı bırakma kampanya düzenleyelim ve bırakalım tabi bukadar kolay değil ama ben varım kesin olarak bırakıcam....
Saygılarımla.

Doktor Hoşgeldin
 

Doktor; Aramıza tekrar hoşgeldin.Bak bizlere ne güzel bilgiler aktarıyorsun, sanırım aktaracağın nice sağlıkla ilgili bilgilerin vardır bunların hepsini bekliyoruz. Sitemizde bu kadar değerli insanların birarada olduğu bir ortamda bir doktorun bulunması hepimiz ve sitamiz için zaten güzel bir durum en azından sağlık ile ilgili konularda profesyonel bir yorum ve yönlendirme sitemiz adınada çok olumlu bir kazanç olduğu kanısındayım. Elbette yaşanan bazı tatsız olaylar hepimizin hafızasında fakat önemli olan bundan sonra yaşanacak güzel paylaşımlar olduğu için yapılan yorumlar ve yazılan yazılarda kullanacağımız üslup ve birbirimize göstermemiz gereken saygıyı elden bırakmayalım. Sevgili Doktor; Uzman'a ve tatsız mesajları silene diplomayı scannerde taratıp yolama hadisesi falan bunlar gereksiz polemikler bu tip kırıcı ve gerginlik yaratıcı ortamlardan uzak duralım kaçınalım.Kimse kimseye bir şeyler ispat etmek mecburiyetinde değildir. Yaşanan tatsılıkları unutalım ve birbirimizle paylaşacağımız güzelliklerin tadını çıkaralım. Aramıza tekrar hoşgeldin DOKTOR.SAYGILAR

Dr.Emin bey benim sizden isteğim burada bulunan arkadaşlar ve bu sitenin amacı olan balıkcılık ile,de alakası olan bir çalışma olacak ,şöyle balık avında başımıza gelebilecek kazalarla ilgili bir çalışma bekliyorum mesela bir yılan ısırması durumunda ne yapmalıyız yada kanca her hangi bir şekilde vucudumuzun bir yerine batarsa yapmamız gerekenler hangi balıklar denizde veya tatlı sularda tehlikelidir şayet bilgileriniz dahilinde ise bizimle paylaşırsanız bizleride bilgilendirir kaza anlarında nasıl davranmamız gerektiğini öğreniriz.

Aynı şeylere katılıyorum Emin bey aramıza hoşgeldiniz.

arkadaşlar ben pdf gönderecem ama bilmiyorum pdf nasıl gönderiliyor bana yazın lutfen

Benim mail adresime atabilrsiniz yada zipleyip yollayabilirsiniz.

yilanlar ile ilgili bir pdf dosyası yolladim. eğer yetersizse daha göndereceğim ama tıbbi kaynaklar insanlara agir geliyorlar. bu yüzden yollamadim