KAMADER
(KOCAELİ AMATÖR OLTA BALIKÇILARI VE DOĞAL HAYATI KORUMA DERNEĞi
GELENEKSEL 3. TURNA BALIĞI TUTMA YARIŞMASI
KATILIM FORMU
YARIŞMACI
ADINIZ SOYADINIZ :..………………………………………………….
GSM NO. :…….…………………………………………………..
YAŞINIZ :……………………………
KAN GRUBUNUZ :……………RH ( )
ADRESİNİZ :…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E-POSTA :……………………………..@................................... .........
SİSTEMİK BİR RAHATSIZLIĞINIZ (SOLUNUM SİSTEMİ, KALP, BÖBREK GİBİ..) VARSA YAZINIZ
……………………………………………………………………………………………
KULLANDIĞINIZ İLAÇLAR VARSA YAZINIZ
……………………………………………………………………………………….……………………………
ACİL BİR DURUMDA ULAŞILABİLECEK YAKINLARINIZ
ADI SOYADI :……………………………………… TELEFON NO :..…………………................
ADI SOYADI :……………………………………… TELEFON NO :…………………..................
Yarışma şartnamesini okudum, şartnameye aynen uyacağımı taahhüt ediyorum.
İsim ve İmza
Düşünceler : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… ……