[Bir Dost]

Tedavi

Boğulma vakalarının acil tedavisinde en önemli amaç kan gazı değerlerini ve asit-baz dengesini en kısa sürede normale döndürmektir. Kurban bir an önce sudan uzaklaştırılmalı ve temel kardiyopulmer resusitasyon uygulanmalıdır. Apnenin her saniyesinde hipoksi hızla arttığı için acilen ventilasyon başlatılmalıdır. Ağızdan ağıza ve ağızdan buruna ventilasyon en efektif seçimlerdir. Eğer kurban sudan hemen uzaklaştırılamıyorsa kurtarıcı ona ulaştığı anda ventilasyona başlamalıdır. Bazı apneik vakalar hala efektif kardiak aktiviteye sahiptirler ve ventilasyonun sağlanması ile mykard oksijenasyonu ve kordiyak output arttırılmış olur. Bazılarında ise kordiyak outputta kalıcı bir düşüş ve hatta asistali mevcur olabilir. Bu durumda hemen masaja başlanmalıdır.

Boğulmalarda , normal iyileşmeyi engelleyebilecek en önemli olay , irreversibil hipoksidir. Bu yüzden kardiyopulmoner resusitasyona ilk cevap ve spontane ventilasyon ile kalp atımı kabiliyeti sıklıkla uzun dönem sürvi’ nin kalitesini belirler.

Eğer kurban su aspire etmemişse ve kalıcı nörolojik ve dolaşımsal değişiklikler ortaya çıkmadan , etkili ventilasyon ve dolaşım sağlanabiliyorsa , prognoz mükemmeldir.

Bu hastaların bilinçleri genelde sonradan açılır. Uykulu , letarjik ve bilinci bulanık gibi tanımlasalar da bu semptomlar hızla düzelir ve sıklıkla daha ileri tedavi gerektirmezler.

Ancak eğer su aspire edilmişse pulmaner fonksiyonda değişikler oluşur. Derhal, effektif suni ventilasyona başlanması , akciğerden sıvının drene edilmesinden daha önemlidir. Çünkü aspire edilen su miktarı edilen su miktarı genelde azdır ve tatlı su akciğerlerden dakikalar içinde absorbe olur. Ara sıra boğulma vakaları bilinçlerini kaybetmeden önce büyük miktarda su yutmuş olurlar. Bu yüzden resusitasyon sırasında , sonradan rezürjitasyona ve zastrik içeriğinin apsirasyonuna yol açabilecek gerilmiş bir midenin ekarte edilmesi ve temiz bir havayolundan emin olunması önemlidir. Çoğu boğulmada kurbanı kustuğu için ve bazıları gastrik içeriği aspire ettiği için havayolu başka yöntemlerle temizlenmiyorsa , heimlich tarafından tanımlanan suddiafragmatik manevra dikkate alınmalıdır. Ancak, abdominal basının gastrik içeriğin ihracına ve aspirasyon riskinde artışa yol açacağı hatırlanmalıdır. Hasta kurtarma sırasında veya ilk resusitasyonunda sonra spontane solusa bile , kurtarıcı yanlış bir duyguya kapılmamalıdır. Bir hasta , kurtarıcı ile konuşsa bile , çok düşük PaO2 ve pH değerlerine sahip olabilir. PaO2 seviyeleri gereksiz kılınana dek , O2 verilmelidir. Bütün boğulma kurbanları ileri tetkik tedavi için hastaneye götürülmelidir.

Hastanede ilk tedavi pulmoner bakımı içermelidir. Boğulmadan sonra ortaya çıkan intrapulmoner shunt değişkendir. Fakat insan ve hayvanlarda kardiyak output’ un % 70’ ini aştığı gözlenmiştir. Havayoluna PEEp uygulanamsı , ventilasyon / perfüzyon oranı dramatik bir biçimde düzeltilebilir. Yeterli dakika ventilasyon yeteneği olan ve uygun miktarda Co2’ atabilen bir çok hastanın CPAP ile spontan solumasına izin verilebilir. CPAP’ ın uygun miktarı , kişisel özellikler ve intropulmoner şant, O2 basıncı ile kordiyovasküler fonksiyon üzerine etkileri tetkik edildikten sonra kararlaştırılmalıdır.

Eğer hasta hava yolu patentliğini sağlayabilecek şekilde uyanık ise , CPAP sıkı oturulmuş bir maske yardımı ile 10-12 tarr seviyesine kadar uygulanabilir. Bunun dışındaki hastalar endotrakeal entubasyon gerektirir. Eğer hasta sponton solunumla normal PaCO2 seviyesi sağlayamıyorsa mekanik ventilasyona başlanmalıdır. Hem mekanik ventilasyon , hem de PEEP kardiyak output’ u azaltabilmesine rağmen , sıklıkla bu azalma hipovalemiye sekonderdir. Eğer mayi verilmesi ile normal dolaşım hacmi sağlanabiliyorsa , kardiayk output , PEEp ve CPAP arttıkça ve PaO2 yükseldikçe , artabilir.

Boğulmadan sonra zaman zaman görülen brankospazm , inhale bronkodilatör ajanlarla veya daha ciddi olgularlarda iv. Aminofilin ile tedavi edilebilir. Pulmoner ödem en iyi PEEP ve CPAP’ ın optimal seviyesine tutulmasıyla kontrol altına alınır. Bir kez bu seviyeye ulaşıldıktan sonra PEEğ ve CPAP hızla azaltılmalıdır ve trakeayı aspire etmek gibi sebeplerle durdurulmalıdır; çünkü PEEP ve CPAP uygulamasına verilecek en kısa aralar bile pulmoner ödem sıvısında ve intrapuılmoner şantta artışa , paO2’ de düşüşe yol açabilir.

Vakaların yaklaşık % 70’ inde metabolik asidosiz bulunduğundan iv. NaHCO3 gereklidir.

Pulmenor lezyon için kortikosteroid ve profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Hayvan deneyleri kortikasteroşdlerin normal pulmoner iyileşmeyi bozduğunu göstermiştir. Enfeksiyonun belirgin klinik belirtileri olmadan , antibiyotik kullanımından kaçınmak doğru olur.

Tedavinin erken döneminde hastanın hematokrit değeri ölçülmelidir. Bu değer anormal olmadıkça ve tatlı su aspirasyonundan sonra plazmada hemoliz aşikar olmadıkça , anlamlı sıvı ve elektrolit bozukluğu görülmez. Ancak, serum elektrolit konsantrasyonları değerlendirilmeli , tam kan sayımı yapılmalı ve gerekirse spefisik tedavi uygulanmalıdır. Bütün vakalar monitorize edilmelidir. En azından vital bulgular ( nabız , solunum, kan basıncı, ısı ) monitorize edilmeli ve ciddi kararlar arteriyel kan gazları ile pH ölçülerek alınmalıdır. Ayrıca uzamış destek ihtiyacı bulunan hastalarda EKG ve idrar çıkışı monitorize edilmelidir. Pulmoner arter basıncı, kardiyak output ve kafa içi basıncı ( ICP) monitarizasyonu bir çok vakada gerekli olmalıdır.

Hastaneye uyanık veya hafif bilinç bulanıklığıyla gelen hastalarda yoğun polmoner ve kordiyavasküler bakım ile prognaz mükemmeldir. Bu hastalarda rezidü beyin hasarı olasılığı riski olarak düşünülmelidir. Acil servise geldiğinde komatoz olan hastalara artmış ICP tedavisi de gerekebilir. Serebral ödemli olgularda Pa CO2’ yi 30 tarr’ a kadar hiperventilasyon ile düşürmek serebral kan akımını azaltır. Serebral ödem tedavisinde , kortikosteroidlerin farmakolojik dozlarda verilmesi de savunulmaktadır.; ancak global iskemisi olan hastalarda tedavideki rolü halen tartışmalıdır. Bazı klinisyenler komotoz hastaların yüksek doz barbituratlarla tedavi edilmesi taraftarıdırlar. Ayrıca onlara göre hasta hipotermik tutulmalı, paralizit sağlanmalı, mekanik ventile edilmeli ve hiperoksi sağlamak için yüksek konsantrasyonda O2 verilmelidir. Hipotermi serebral O2 ihtiyacını azaltır; ancak eğer PaO2 uygunsa, beyin O2 tüketimini azaltmak tartışmalıdır. Dahası, hipotermi normalimmün cevabı bozabilir. Yüksek konsantrasyonda O2 inspire edilmesi, pulmoner O2 toksisitesini beraberinde getirir. Yüksek doz barbiturat tedavisi (iyi kontrollü-randomize çalışmalarda kesin olarak yayınlanmamasına rağmen) diğer hastalıklarda yüksek ICP’yi azalttığı görülmüştür ve komotoz boğulma vakalarında rolü ümit vericidir. Fakat pediatrik boğulma vakalarıyla ilgili son yıllarda yapılan bir çalışmada ICP kontrolünün sürviyi etkilemediği gösterilmiştir. Bu da artmış ICP’nin nörolojik hasarın bir belirtisi olduğunu fakat mutlak sebebi olmadığını düşündürmektedir. Koma halinde hastaneye gelen bir vakasında yapılacak optimum tedaviyi (nörolojik iyileşmeyi maximize edecek) gösteren kontrollü çalışmalar yapılana dek bu hastaların hiperventile edilmesini tavsiye ederiz. ICP monitörize edilmelidir; eğer 20 torr’un üzerinde ise düşürmek için agresif tedavi uygulanmalıdır. Bu da sıvı kısıtlaması, ozmotik diürez ve yüksek doz barbiturat tedavisini kapsar.(alıntı)