ALINTI
Akciğer Kanseri Ne Kadar Sıklıkta Ortaya Çıkar?
Akciğer kanseri günümüzde bir salgın hastalıktır ve erkeklerde, tüm dünyada en çok öldüren kanser türüdür. Kalp-damar hastalıklarından sonra ölüm nedenleri arasında 2. sırada yer almaktadır. Bazı gelişmiş ülkelerde kadınlarda da birinci öldürücü kanserdir. Tüm dünya ortalamasına baktığımızda erkeklerde birinci, kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıradadır. Dünya Sağlık Örgütü 1985 yılında gelişmekte olan ülkelerde 300,000 kadının sigaraya bağlı hastalıklardan öldüğünü, bunun %21.1�inin akciğer kanserine bağlı olduğunu bildirmiştir.
Her yıl yeni ortaya çıkan hasta sayıları tüm dünyada artmaya devam etmektedir. 2000 yılında dünyada 2 milyon yeni akciğer kanseri saptandığı, bunların %60�ının gelişmekte olan ülkelerde olduğu hesaplanmıştır. Artış hızı özellikle kadınlarda daha belirgindir.
Oysa akciğer kanseri XX. YY.ın başında son derece nadir bir hastalıktı. Tütünün sigara haline dönüşmesi ve tüketiminin hızla yaygınlaşması sonucu 1940�larda akciğer kanseri salgını ortaya çıkmıştır ve bu salgın etkisini, bütün dünyada, artan şekilde devam ettirmektedir.
Ülkemizde güvenilir sağlık istatistikleri yoktur. Tahminlere göre her yıl 20,000-25,000 yeni akciğer kanseri hastası ortaya çıkmakta ve bu rakamın 30,000-40,000 kadar olabileceği öne sürülmektedir. Ülkemizde akciğer kanserlerinin çoğu erkeklerde görülmektedir. Kadın: erkek oranı 1:7-8 civarındadır.
Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri Ne Sıklıkta Ortaya Çıkar?
Tüm akciğer kanserlerinin %80 kadarı küçük hücreli olmayan akciğer kanseridir.
Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin birçok tipi vardır (KHOAK):
Her bir tipin kanser hücrelerinin türü farklıdır. Her kanser hücresi değişik şekilde büyür ve değişik yollardan yayılır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin tipleri mikroskopla incelendiğinde kanser dokusundaki hücrelerin türüne ve hücrelerin görüntüsüne göre belirlenir:
· Skuamoz hücreli kanser: Balık sırtı gibi ince ve düzleşmiş görünen skuamoz hücrelerden kaynaklanır. Epidermoid karsinom da denir.
· Adenokarsinom: Bez (salgısal) özellik gösteren hücrelerden kaynaklanır.
· Büyük hücreli karsinom: Mikroskopta bakıldığında büyük ve anormal hücrelerin göründüğü kanserdir.
· Adenoskuamoz karsinom: Mikroskopta düzleşmiş görünen hücrelerden başlayan ve aynı zamnda bez özellikleri gösteren kanserdir.
· Pleomorfik, sarkomatoid, veya sarkomatöz karsinom: Mikroskopta kanser hücrelerinin değişik tipleri ile giden bir grup kanser.
· Karsinoid tümör: Yavaş büyüyen, nöroendokrin (sinirsel uyarı sonucu hormon salgılayan hücrelerden başlayan) kanser.
· Tükrük bezi karsinomu: Büyük havayollarındaki tükürük bezlerinden kaynaklanan kanser.
· Sınıflanamayan kanser: Özel bir gruba uymayan kanser tipi.
Bazı faktörler gidişatı etkiler:
· Evre: Kanserin evresidir (kanserin akciğerde sınırlı kalıp kalmadığı, vücudun diğer yerlerine yayılma durumu).
· Tümörün büyüklüğü.
· Kanserin tipi.
· Belirtlerin varlığı.
· Hastanın genel sağlık durumu.
Çoğu hasta için mevcut tedaviler iyileştirme umudu vermez.
Akciğer Kanserinin Nedenleri, Risk Faktörleri Nelerdir?
Akciğer kanseri için saptanan önemli risk faktörleri sigara, çevre, mesleksel maruziyet, olasılıkla diyet ve genetiktir. Risk etmenlerinin önemi kişiye ve sosyal düzeye göre değişir.
Sigara
XX. yüzyılın başlarında akciğer kanseri ender bir hastalıktı. Sigaranın yaygın olarak içilmesine koşut olarak 20�30 yıl aradan sonra önce erkekler daha sonra kadınlarda akciğer kanseri epidemisi ortaya çıkmıştır. 1950'lerden sonra akciğer kanseri ve sigara arasında nedensellik ilişkisi araştırmaları başlamıştır. ABD ve sigara içiminin yaygın olduğu ülkelerde akciğer kanseri olgularının yaklaşık %90'ından sorumlu tek etken sigaradır. Risk, günlük içilen sigara sayısı, içilen yıl, sigaraya erken yaşta başlama, filtresiz veya yüksek katran içerikli sigara içimi ile artar. Sigaranın bırakılma süresi ile orantılı olarak risk azalır. Sigara içilen yıl sayısı, kritik öneme sahiptir.
Hiç sigara içmeyenlerle karşılaştırıldığında sigara içenlerde risk 20 kat artmıştır. Sigara içme süresi önemlidir. 40 yıl günde 1 paket sigara içenler, 20 yıl günde 2 paket içenlere göre daha risklidir. Sigara, akciğer kanserinin en sık görülen tiplerinin hepsinde neden olarak gösterilmesine karşın, doz-yanıt ilişkisi tiplere göre değişir. Sigaraya bağlı akciğer kanseri salgınının başlangıcında sigara içenlerde skuamöz hücreli karsinom en yaygın tipti; 2. sırada KHAK gelmekteydi. 1970'lerden sonra adenokarsinom sıklığı arttı ve günümüzde akciğer kanserinin özellikle gelişmiş ülkelerde en sık görülen tipi oldu. Bunun nedeni olarak içilen sigaranın katran miktarının değişmesi ve filtre kullanılmasının yanı sıra, tiplendirilemeyen KHOAK olarak sınıflandırılanların içinde adenokarsinom tanısının daha fazla yer alması gösterilmektedir.
Birçok yayınlanmış çalışmada pasif sigara içimi ile akciğer kanseri arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Kendi içmediği halde eşi sigara içenlerde, eşi içmeyenlere göre akciğer kanseri gelişme olasılığı %30 artmış olarak saptanmıştır. ABD'de her yıl akciğer kanserinden ölenlerin yaklaşık 3,000'inin pasif içici olduğu kestirilmektedir.
Sigarayı bırakan kişilerde bırakmayanlara göre akciğer kanseri riski azalır. Bazı araştırmalar, 20 yıldan daha az sigara içen kişilerde sigarayı bıraktıktan 10-15 yıl sonra akciğer kanseri riskinin içmeyenlerle aynı düzeye indiğini göstermesine karşın, öbür araştırmalar sigarayı bırakma düzeyinde duracağını ve sigara içmeyenlere göre yüksek kalacağını göstermiştir.
Akciğer kanserinin başlıca nedeni sigaradır. Tüm akciğer kanserlerinin %80-90�ı tek başına sigaraya bağlıdır. Risk sigara içme süresi, toplam içilen sigara, başlama yaşı ve içilen sigaranın tipine göre değişir.
Aktif sigaradan sonra akciğer kanserinin en önemli ikinci risk faktörü pasif sigara maruziyetidir (çevresel sigara maruziyeti veya dumanaltı olmak). Pasif sigara maruziyetinin tek başına ortalama 1.2-1.3 kat riski arttırdığı bildirilmektedir.
Mesleksel ve çevresel zararlar
Akciğer, karsinojenleri de kapsayan birçok solunan zararlı için hedef organ ve giriş kapısıdır. ABD'de akciğer kanserinin %9-15�nin mesleksel olduğu kestirilmektedir. Endüstri ve madencilikte kullanılan birçok madde akciğer kanseri nedeni olarak suçlanmaktadır.
Dünyada yaygın olarak bulunan ve geniş endüstriyel kullanımı olan asbest bunların en önemlisidir. Özellikle sigara içen asbest işçilerinde risk 90-100 kat artar. Radyoaktif bir madde olan radon, uranyum madenlerinde, toprak ve kayalarda doğal olarak bulunur. Uranyum madeninde çalışan işçilerde ve radon içeren inşaat malzemesinden yapılan evlerde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri riski belirgin olarak artmıştır. Radon parçalanma ürünleri, yüksek enerji ve kitle etkisi nedeniyle solunum epitel hücrelerinde DNA hasarına neden olabilir. ABD�de evlerin %15�inde özellikle bodrum katlarında, güvenilir sınırın üzerinde radon saptanmıştır ve her yıl 15,000 ile 20,000 dolayında akciğer kanseri ölümünün radon gazına bağlı olduğu kestirilmektedir.
Ayrıca nikel, bisklorometileter, bikromatlar, arsenik, silika, vinil klorid ve radyoaktif izotoplar potansiyel karsinojenik olarak suçlanmıştır. Birçok çalışmada özgül karsinojenler ile akciğer kanseri histolojisi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Arsenik ile adenokarsinom, klorometil eter ve uranyum ile KHAK, vinil klorid ile büyük hücreli akciğer kanseri bağlantılıdır. Fakat hiçbir çalışma kesin olarak, akciğer kanseri histolojisi ile özgül fiziksel ve kimyasal karsinojenler arasında ilişki saptayamamıştır.
Ayrıca asbestos denen tozlarla uğraşan işlerde çalışan kişilerde, çeşitli kimyasal maddelerle çalışılan iş kollarında çalışanlarda, daha önce akciğerden hastalık geçiren ve akciğerde nedbe dokusu gelişen kişilerde akciğer kanseri riski artmaktadır.
Bazı beslenme özelliklerinin de akciğer kanseri riskini etkileyebileceği bilinmektedir. Ayrıca motorlu taşıtlara, fabrika bacalarına bağlı hava kirliliklerinin, evlerde uygun olmayan şekilde odun-kömür yakarak ısınmanın kanser yapıcı maddelerin oluşmasına neden olduğu gösterilmiştir. Hava kirliliğinin akciğer kanseri riskini arttırabileceği düşünülmektedir ancak riskin derecesi belirlenememiştir.
Kentte yaşayan insanlarda, akciğer kanseri insidensi kırsal kesime göre 1.2‑2.3 kat daha fazladır. Bu durum olasılıkla hava kirliliğinin, sigara ve mesleksel karsinojenlerin etkisini artırmasına bağlıdır.
Diyet
Beta-karotenden (A vitamini) yoksul diyetin hayvan modellerinde ve insanlarda akciğer kanseri riskini artırdığı gösterilmiştir. Vitamin E (alfa-tokoferol) ve selenyumun antioksidan özellikleri nedeniyle koruyucu olduğu düşünülmüş, ancak kanıtlanamamıştır.
Genetik
Akciğer kanserinin çoğu, sigara içme alışkanlığına bağlanmasına karşın, tiryakilerin yaklaşık %20'sinde akciğer kanseri oluşur. Konak etmenleri bu değişik kişisel duyarlılıkta önemli rol oynarlar. Ailesel soy ağacının analizi, akciğer kanserinin öbür kanserlerle birlikte belli ailelerde daha çok görüldüğünü göstermiştir. Birçok çalışmada akciğer kanserli hastaların ailelerinde kontrollere göre 2�5 kez daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ailelerinde kanser öyküsü olan sigara tiryakilerinde akciğer kanseri riski, sigara içmeyen ve aile öyküsü olmayanlardan 30�47 kat daha fazladır. Akciğer kanserli hastaların aile bireylerinde sigara ile akciğer kanseri ve öbür kanserlerin oranındaki artış, konağın karsinojenlere karşı duyarlık ve direncini etkileyen öbür etmenleri akla getirmektedir.
Debrisokuin adlı anti-hipertansif bir ilacı yıkan P 450 enzimi ve aril hidrokarbon hidroksilaz enzim sistemleri ile akciğer kanseri gelişimi arasında, bazı güçlü kanıtlar vardır. Hızlı metabolize edenlerde, risk ortalama 6 kat artmıştır. P450 sisteminin �CYPA1� enzimi, Japonlarda artmış akciğer kanseri riski ile ilişkili bulunmuştur; ancak öbür ülkelerde böyle bir ilişki saptanamamıştır. Glutatyon S-transferaz, polisiklik hidrokarbonların detoksifikasyonunda önemlidir. P53, 3p14LOH (frajil supresyon odağı, histidin triadı) �Fhit� geni, 9p21 (p16 tümör supresör geni) incelenmektedir.
Daha önceki akciğer hastalıkları: Herhangi bir nedenle akciğerde oluşan fibrotik nedbe dokusu akciğer kanseri riskini artırır. Sarkoidoz akciğer kanseri riskini 3 kat artırmaktadır. Nedbe karsinomlarında saptanan histolojik tip genellikle adenokarsinomdur (örn: skleroderma, bronkoalveoler karsinom riskini artırır). Ayrıca kronik obstrüktif akciğer hastalığında da (KOAH) risk fazla bulunmuştur, ancak ortak etyolojik etken nedeniyle bu ilişki etkilenmiş olabilir.
Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanserinin Belirtileri Nelerdir?
Bu hastalıkta şu yakınmalar doktora biran önce gitmek açısından uyarıcıdır: geçmeyen öksürük veya göğüs ağrısı, solunum sırasında hırıltı, hışıltı sesleri duyma, nefes darlığı, öksürükle kan veya kanlı balgam çıkarmak, ses kısıklığı veya boyunda ve yüzde şişlikler ortaya çıkması. Bundan başka kanser dokusunun göğüs boşluğunda aşırı büyümesi sonucunda önemli organlara bası yapabilir ve yutma güçlüğü, kalp yetmezliği gibi bulgular verebilir. Yine kanser hücreleri vücudun hemen her organına ve dokusuna yayılabilir; beyin, karaciğer, kemik, böbrek üstü bezleri başta olmak üzere bulunduğu yere göre bulgular verebilir. Hatta göze bile yayılabilerek görme kayıplarına yol açabilir. Bundan başka kanser hücreleri yayılmadığı halde salgıdakları bazı maddelere bağlı olarak vücutta birçok metabolik ve hormonal sorunlar yapabilir. Bu hastalıktan kuşkulandığında doktor bronkoskop denen bir aletle bronşların çine bakmak isteyecektir. Bu teste bronkoskopi denir ve genellikle hastane şartlarında yapılır. Bu test öncesi hastaya lokal uyuşturucu ilaçlar verilir, böylece geçici bir süre boğazda, nefes borusunda hissetmeme durumu ortaya çıkar. Bir miktar basınç hissi olabilirse de ağrı hissedilmez. Daha sonra doktor bronş duvarlarından hücreler veya küçük parçalar alabilecek ve mikroskop altında kanser hücreleri olup olmadığının araştırılmasını sağlayacaktır. Bu işleme biyopsi denmektedir. Bronkoskop ile ulaşılması zor olan akciğer bölgelerinden doku almak için dışarıdan bir iğne de kullanabilir. Bu işlemde kaburgalar arasından iğne yerleştirilir. Bu işleme iğne aspirasyon biyopsisi denmektedir. Patoloji doktorları, herhangi bir kanser hücresi olup olmadığını anlamak için alınan dokuları incelerler. Test öncesi hastanın acı duymaması için lokal etkili uyuşturucular kullanılmaktadır.
Hastalıktan kurtulmak (prognoz, sağ-kalım) ve tedavi seçimi, kanserin evresine (sadece akciğerde mi yoksa başka yere yayılmış mı olmasına) ve hastanın cinsiyetine ve genel sağlık durumuna bağlıdır.
Evrelerin Açıklanması
Akciğer kanseri saptanır saptanmaz, kanser hücrelerinin akciğerlerden diğer vücut bölgelerine yayılıp yayılmadığını anlamak için ileri tetkikler yapılmaktadır (evreleme işlemi). Evreleme işlemleri sonrasında elde edilen bilgiye hastalık evresi denmektedir. Doktorun tedaviyi planlaması için hastalığın evresini bilmesi gereklidir. Evreleme işlemleri sırasında şu işlemler yapılmaktadır: Hastalık öyküsü ve fizik muayene (hekim muayenesi), röntgen tetkikleri, bilgisayarlı tomografi, PET sintigrafisi ve diğer sintigrafiler, laboratuvar testleri, lenf bezi biyopsisi, bronkoskopi, mediastinoskopi, mediastinotomi.
Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde aşağıdaki evreler vardır:
Gizli (occult) evre
Gizli evrede balgamda kanser hücreleri bulunmaktadır ancak akciğerleri görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi ile tümör saptanamamaktadr.
Evre 0 (carcinoma in situ)
Evre 0�da tümör akciğere sınırlıdır ve bronşun yüzeyindedir.
Evre I
Tümör sadece akciğer içindedir.
Evre II
Tümör hemen yakınındaki lenf bezlerine yayılmıştır veya göğüs duvarına, diyafragma kasına veya parietal perikarda (kalp zarının en dış kısmı) temas yoluyla yayılmıştır.
Evre III
Evre III�te tümör ya
· Mediastendeki (akciğerler, kalp, büyük damarlar ve diğer yapıların arasındaki göğüs boşluğu)
veya
· Karşı taraf göğüs boşluğundaki lenf bezlerine veya boyundaki lenf bezlerine yayılmıştır.
Evre III�ün A alt tipinde bazen ameliyat şansı olurken ve B alt tipinde ameliyet şansı yoktır.
Evre IV
Evre IV�te tümör vücudun diğer kısımlarına yayılmıştır.
Nüks evresi
Nüks hastalık demek tedavi edildikten sonra kanserin yeniden ortaya çıkması (nüks etmesi) demektir. Akciğerlerde veya vücudun başka bir yerinde ortaya çıkabilir.
Tedavi Seçenekleri
Tüm akciğer kanserli hastalarda tedavi seçenekleri vardır. Dört tür tedavi tipi kullanılmaktadır.
* Cerrahi (kanseri alıp çıkartmak)
* Radyasyon (ışın) tedavisi (yüksek-doz x-ışınları veya diğer yüksek-enerjili ışınlar kullanarak kanser hücrelerinin öldürülmesi)
* Kemoterapi (kanser hücrelerini öldürmek üzere ilaçlar kullanılması)
* Terapötik bronkoskopi denen tümör bronş içi tedavisine yönelik lazer, elektrokoter, kriyoterapi, stent uyglanması gibi yöntemlerdir.
Ayrıca, küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin tedavisinde etkili yeni tedaviler olup olmadığını araştıran klinik araştırmalar vardır.
Cerrahi, kanser sadece bir akciğer ve en fazla yakınındaki lenf bezlerine yayılmış durumda ise kullanılabilir. Ancak cerrahi bazen hastada kesin olarak hangi kanserin bulunduğunu anlamak için de kullanılabilmektedir. Eğer cerrahi yapılırsa doktor şu operasyonlardan birini yapacaktır:
* Sadece küçük bir akciğer kısmını çıkaran kama tarzı kesiler (wedge rezeksiyon).
* Lobektomi ameliyatında akciğerin bir lobunun tamamı çıkarılır.
* Pnömonektomi denilen ameliyatlarda bir akciğerin tamamı çıkarılır.
Cerrahi sırasında doktor kanser olduğunu gördüğü lenf bezelerini de çıkarabilir.
Radyasyon tedavisinde kanser hücrelerini öldürmek ve tümörü küçültmek için x-ışınları veya diğer yüksek-enerjili ışınlar kullanılır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde genellikle vücut dışındaki bir cihaz aracılığıyla yapılır (dıştan ışın tedavisi). Bu tedavi hem akciğerlerdeki hem de vücudun diğer yerlerine yayılan kanser hücrelerini öldürmek için kullanılır. Işın tedavisi tek başına, cerrahi ile ve/veya kemoterapi ile birlikte kullanılabilmektedir.
Kemoterapi haplar şeklinde veya iğne aracılığıyla damar veya kaslara verilerek de uygulanabilir. Kemoterapi bir sistemik tedavi olarak da bilinir, çünkü verilen ilaç kan dolaşımına girerek tüm vücudu dolaşır ve akciğerler dışındaki örneğin beyindeki kanser hücrelerini de öldürebilir.
Evreye göre tedavi
Küçük hücreli omayan akciğer kanserinde tedavi hastalığın evresine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bağlıdır.
Eski araştırmalardan etkili olduğu gösterilmiş standard kemoterapiler kullanılabilir veya bir klinik araştırma protokolünde bulunmak gündeme gelebilir. Çoğu hasta standard kemoterapiler ile iyileştirilemez ve bazılarında beklenenden daha fazla yan etki ortaya çıkar. Bu nedenlerle daha iyi kanser tedavileri bulmak için klinik araştırmalar yapılmaktadır ve bunlar en son klinik bilgilere dayanmaktadır.
Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHOAK) hastalar tanı sırasında tedavi yönünden 3 gruba ayrılabilir:
Cerrahi ile tedai edilebilir KHOAK hastaları
Evre 0, evre I, evre II hastalar sıklıkla cerrahi ile tedavi edilir. Diğer tıbbi sorunları olan ve bu nedenle cerrahi yapılamayan hastalara radyasyon tedavisi yapılabilir.
Hemen komşu dokulara ve lenf bezlerine yayılmış KHOAK
Bu tip hastlarda şu tedaviler yapılabilir:
· Tek başına radyoterapi.
· Radyoterapi ve kemoterapi veya diğer tür tedaviler
· Tek başına cerrahi.
Akciğerin diğer loblarına veya vücudun diğer organlarına yayılmış KHOAK
Radyasyon tedavisi palyatif tedavi (geçiştirici tedavi) amacıyla verilerek tümör küçültülmesi ile ağrıyı veya çevresine yaptığı diğer sıkıntıları azaltabilir. Bazı hastalarda kemoterapi kullanılabilir.
Daha Fazla Bilgi İçin:
Doç. Dr. Celal Karlıkaya
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Edirne, 22030, Türkiye.
Tel: +90 (284) 2357641 / 4814
e-mail:
celalk@trakya.edu.tr