Suda Boğulmalar

[Bir Dost]

Prof. Dr. Hasan Akman
Dr. Kerem İnanoğlu
Suda boğulmalar dünyada kaza ile ölümlerin en sık sebeplerinden biridir. 20-44 yaş arasındaki erişkinlerde kaza ile ölümlerin ikinci sıklıktaki sebebidir. Birleşik Devletlerde 1978-84 yılları arasında her yıl 6503 kişi boğularak ölmüştür. Ancak bir çok vaka sağlık kuruluşlarına baş vurmadığı için boğulmaya maruz kalmanın istatistiklerini tutmak güçtür. Suda boğulmalar özellikle küçük çocuklarda ( 5 yaş altı ) ve genç erişkinlerde ( 15-29) sıktır. Ayrıca siyah ırkta ve erkeklerde daha sık görülmektedir.

Etyoloji ve Patogenez

Çeşitli faktörler suda boğulmanın artmış riski ile ilgilidir.

1 ) Konvülsiyonlar

1974 –85 yılları arasında California eyaletinin Sacramento şehrindeki 293 boğulma olayının 17’ sinde konuülsiyon öyküsü olduğu tespit edilmiş. Bu, genel populasyonda, 1000’ de 6 konuülsiyon prevelansı ile zıtlık göstermekteydi. Bu vakaların 8’ inde kanda ölçülebilir miktarda antikonuülzon seviyeleri tespit edildi. Bu da medikasyon rejimi ile kompliyans eksikliğinini ve uygunsus dozaj veya monitarizasyonu işaret etmektedir. Pearn ve Livingston epiletik çocuklarda rastlanan boğulmaların tümünün banyo küvetinde olduğunu yayınlamışlardır. Bu da aktif konvilsiyonlu epileptiklerin evlerinde daha yakın bakım gerektiğini göstermektedir.

2) Su Taşıtı Kazaları

1972 yılında Maryland’ deki tüm boğulmaların % 29’ u ve Sacramento’ da % 18’ i su taşıtı kazası sonucu olmuştur. Bu vakaların çoğunu batmış yada alabora olmuş motobot veya daha küçük kayık yolcuları oluşturuyorlardı.

alkol alımı ve kişisel kurtarma cihazları kullanmadaki BU ÖLÜMLERE katkıda bulunmaktadırlar.

3) Su Sporları

Su ile ilgili aktiviteler yılda yaklaşık 140000 yaralanmaya yol açmaktadır. Su sporlarının oluşturduğu yılda ortalama 700 spinal kord yaralanmasının , % 77’ sini dalma, surf ve su kayağı gerçekleştirmektedir. Sığ sularda dibe çarpma ile oluşan dalma kazaları önemli bir yer tutmaktadır. Maryland’ da 7 yüzme havuzunda boğulmanın 4’ ünde dalış kazasına bağlı çeşitli kontüzyonlar ve abrasyonlar mevcuttu.

4) Volunter ( İstemli ) Hiperventilasyon

Su altında yüzen genç erkekler sıklıkla suya dalmadan önce hiperventilasyon yaparlar. Bu Pa CO2’ yi düşünür ve suyun altında kalma sürelerini uzatır. Bu kişiler tipik bir hipoksu seviyesine ulaşabilir ve bilinçlerini kaybedebilirler çünkü hipoksinin nefes alma dürtüsüne yardımı hiperkapniden daha zayıftır. Böylece istemli hiperventilasyon boğulma için bir risk oluşturmaktadır. Bilincini kaybetikten sonra yüzeye çıkan vakalar bildirilmiştir.

5) Erişkinlerin Denetim Yetersizliği
Pediatrik suda boğulmaların en önemli yerleri bahçe havuzu ve küvetleridir. Bu vakalarda dikkat ve denetim eksikliği önemli rol oynamaktadır. Bir çalışmada banyo küvetiyle ilgili , beş yaş altı çocuklardaki boğulmaların tümünün çocuk yalnızken veya başka çocukla yıkanırken görüldüğü rapor edilmiştir.

6) İlaçlar

Sakramento’ daki 247 ilaç alımı sonrası görülen boğulmaların 22’ sinde bir veya daha fazla SSS etkili ilaçların alımı söz konusuydu. On vakada antikonuülzan harici ilaç alınmıştır. Bunların sırasında tanımlananlar diazepam, anfetamin, morfin, kodein, hidroksizin, doksepin ve desipramin’ di. Santral etkili ilaçlar sadece algılamayı bulanıklaştırıp dizoryentasyona ve uykuya yol açmakla kalmıyor, ayrıca koordinasyona bozup, yüzme yeteneğini azaltabiliyor.

7) Alkol

Boğulma ile sonuçlanan kazalarda etenol kullanımı majör risk faktörüdür. Boğulmaların % 37-47’ si alkol tüketimi ile ilgilidir. Alkol kullanımı 30-64 yaş arası erkeklerde ve adolesanlardaki boğulmalarda yüksek oranla ilgilidir. Alkollü içkiler , refleksleri deprese ederek ve uyarıları fark etmeyi azaltarak , kişinin acil durumlarda ilgilenme yeteneğini azaltırlar. Ayrıca otomobil kazaları sonrası görülen boğulmalarda da rastlanan bir faktördür.

FİZYO PATOLOJİ

Boğulmalardaki morbiditeden sorumlu majör patolojik değişiklikleri iki mekanizma yol açar: Anoksi ve Hipotermi

Anoksi
Kontrollü insan deneyi yapmak .imkansız olmasına rağmen , çoğu boğulmanın ortak bir yol izlediği düşünülür. Boğulma, bir panik periyodunu takip eden kuvvetli bir nefes tutma teşebbüsü ile başlar. Sıklıkla yüzeye çıkma uğraşı mevcuttur ve kişi nefes almaya çalışabilir. Bu süre zarfında fazla miktarda su yutabilir ve regürjite olarak gastrik içerikle beraber aspire edebilir.

Sonunda kırılma noktasına ulaşır ve hiperkarbi ve hipoksi sebebiyle nefes tutmak imkansız hale gelir. İstemsiz solunumlar çeşitli miktarda su aspire edilir. Vakaların % 10-15’ inde sıvı aspirasyonunun çok az olduğu veya hiç olmadığı “kuru boğulma” diye adlandırılan durum oluşur. Bu vakalarda çok az miktarda trakea ya aspireb edilen sıvının yoğun laringa spazma yol açtığı düşünülmektedir. Laringaspazm daha fazla sıvı aspirasyonundan akciğerleri korur. Ancak çoğu vakada sıvı akciğere ulaşır ve çeşitli patolojik değişikliğe yol açar. Hem kuru hem de yaş boğulmada ortak faktör ciddi derecede hipoksemi oluşumudur. Sonuçta kişide bilinç kapanır ve kardiak arrest ortaya çıkar.

Hipotermi
İnsanlar hipotermiyi zayıfça tolere ederler. Buzlu suda uzamış surviden bahseden spektaküler yayınlar olmasına rağmen soğuk suda boğulmada survi genelde azalmaktadır. Titanik faciası gibi olaylarda ölümlerin çoğu yüzememekten değil, soğuk suyun oluşturduğu hipotermiden dolayı olmuştur.

Hipotermiye cevapla insan metabolizmasındaki değişiklikler iki evrede ortaya çıkar : titreme evresi ve titreme olmayan evre. Titremeye hem küçük hem de hem de büyük kas gruplarının kontraksiyonu dahildir ve artmış ısı üretimi, artmış oksijen üretimi ve artmış metabolik oranla sonuçlanır. Bunlar santral ısı 30-35 0C arasındayken oluşur.

Titremeye sıklıkla sistemli kas hareketleri eşlik eder. Kuru bir ortamda titreme ve istemli kas hareketi ısı üretimini arttırmada etkilidir. Isı kaybını minimal artırır ve böylece vücut ısısını ciddi bir düşüşten korurlar. Fakat soğuk suda bu kadar etkili olmazlar. Hem titreme hem de istemli kas hareketi extremite kan akımını arttırırlar ve ısı kaybını arttırırlar. Vücut tipi de önemli rol oynar. Vücut yağından artmış izolasyonun sonucu olarak obesler zayıflara göre soğuk suda kalmayı daha fazla tolere ederler. Titremesiz evre 300C ‘nin altında başlar ve titreme yavaşlar, O2 tüketimi ile metabolik oran azalır.

Soğuk suda boğulma akut olarak üç yoldan ölüme götürür. Birinci olarak vagal etkiyle asistolik kardiak arrest oluşabilir. Bu “immersiyon sendromu” olarak bilinir. İkinci olarak hipotermi bu ani cevaptan başka malign aritmiler de oluşturabilir. Vücut ısısı 250C’nin altında ventriküler fibrilasyondan kardiak arrest sıktır ve 180C’nin altında asistol oluşur. Vücut ısısı yükselmedikçe bu durum resusitasyona direnç gösterebilir. Üçüncüsü, vücut ısısında düşme bilinç kaybına ve kişinin kafasını suyun üstünde tutamamasına yol açarak aspirasyona neden olabilir.

Pulmoner Değişiklikler

Hem deniz suyunun, hem de tatlı suyun aspirasyonu kompliansı azaltır. Tuzlu su hipertoniktir. Böylece sulu plazmadan alveole geçer. Bu sıvıyla dolu ama perfüze etmiş alveol, büyük bir intrapulmoner şant oluşturur. Tersine aspire edilen tatlı su hızlı bir şekilde dolaşıma geçer ve geçici bir hipervolemi oluşturur. Tatlı su palmoner sürfaktanın yüzey gerilim özelliklerini geliştirir ve alveol anstabil hale gelir. Bu da ventile olmayan veya çok az ventile olan, ama perfüze olabilen alveolle sonuçlanır. Böylece intrapulmoner şant oluşturur ve hipoksi derecesini arttırır. Tuzlu suyun da tatlı suyunda aspirasyonu, intrapulmoner şanta katkıda bulunan pulmoner ödeme yo açar. Bir çok boğulma vakasında ciddi serebral hipoksi vardır; buda nörojenik pulmoner ödeme yol açabilir.

Kan Volümü ve Serum Elektrolitleri

Tatlı suda boğulmayı geçici bir hipervolemi takip etse de, sıvı hızlıca redistribüsyona uğrar ve yeterli miktarda sıvı bir saat içinde intravasküler alandan, akciğere geçerek hipovolemiye neden olur. Plazma hemoglobin konsantrasyonunda anlamlı yükselmeler nadirdir.

Çoğu suda boğulma kurbanlarının serum elektrolit düzeyleri normal veya normale yakındır. Tek istisna durgun sulardır. Bu sularda boğulanlarda serum K+ düzeyi düşük bulunabilir.

Kardiyovasküler Sistem

Boğulma vakaları bazen derin bradikardi ve/veya yoğun periferik vazokonstrüksiyon sergilerler; bu yüzden kaza sonrasında mekanik kardiak aktivitenin varlığından emin olmak zordur. Bradikardi, fizyolojik dalış reflexine veya derin hipoksiye sekonder olabilir. Periferik vazokonstrüksiyon ise hipotermiye veya katekolemin seviyesinde keskin bir artışa sekonder olabilir. Diğer hastalar ise asistol durumundadır.

Suda boğulma vakalarında meydana gelen kardiyovasküler fonsiyon değişiklikleri, PaO2 ve asid-baz dengesindeki değişiklere sekonderdir. Kan volümü ve serum elektrolit seviyelerinde ki farklılıklar da kardiyovasküler değişikliklere katkıda bulunurlar. Ancak boğulma vakalarının %15’inden daha azı da bu değişikliklere yol açacak miktarda (22 me/kg’dan fazla) sıvı aspire edilmektedir.

Boğulma sonrası arteriyel kan basıncı seviyeleri çeşitlidir. Santral venöz basınç az miktarda tatlı veya tuzlu su aspirasyonundan hemen sonra yükselir. Daha sonra hızlıca normale döner. Büyük miktarda tatlı su aspire edilirse, cvp genellikle yaklaşık bir saate normale döner ve hatta normalin biraz altına iner. Büyük miktarda deniz suyu aspire edilirse öncelikle geçici olarak cvp artar; daha sonra efektif akım hacminde azalmayı düşündürecek şekilde hızla düşer.

Renal Fonksiyon
Boğulmadan sonra resusite edilen vakalarda renal fonksiyon genelde intakt kalır. Ancak albüminüri, hemoglobinüri, oligüri ve anüri görülebilir. Renal hasar ayrıca Akut Tübüler Nekroz’a öncülük edebilir. Bunun ciddi laktik asidosa, hipoksiye veya kenal kan akımındaki değişikliklere sekonder olup olmadığı bilinmemektedir (alıntı). :dikkat: